Delte mavemuskler

…også kendt som rectus diastase, er vel nok det begreb, der i øjeblikket fylder allermest inden for graviditets- og efterfødselsområdet.

Det er desværre et godt eksempel på den bekymringsfulde, grænsende til frygtstyrende, tilgang til krop og fysisk aktivitet, der er herskende blandt mange gravide og nybagte mødre. Men desværre også blandt de sundhedsfaglige, der skal hjælpe dem.

Der florerer mange myter, skræmmehistorier og generel misinformation om delingen af de lige mavemuskler, samt hvad det medfører. Men det stemmer ikke overens med hvad videnskaben fortæller os, og ej heller hvad vi som trænere oplever i vores dagligdag.

Denne artikel er skrevet for at skabe klarhed over emnet delte mavemuskler, for at skille myter fra fakta og for at berolige de mange kvinder, der får fortalt at en helt almindelige og udbredt fysiologisk tilpasning under graviditeten er en farlig lidelse.

I vores podcast har også dedikeret 3 afsnit udelukkende til emnet delte mavemuskler.

Herunder finder du links til en side for hvert podcastafsnit med information og referencer til relevant videnskabelig litteratur.  

1: Fakta om delte mavemuskler og hvorfor fylder det nu pludseligt så meget?
En overordnet gennemgang af hvad delte mavemuskler er, årsagen til at begrebet er kommet så meget i fokus, og hvad afstanden mellem de lige mavemuskler betyder for vores sundhed og velbefindende.

2: Delte mavemuskler: Træning, genoptræning, hjælpemidler og operation
Hvad kan træning gøre – både før og efter en fødsel – ved delte mavemuskler? Skal man lave specifik genoptræning? Hjælpemidler, som mavebælter og plastre, blive mere og mere udbredt. Kan de hjælpe? Og kan det være nødvendigt at blive opereret for delte mavemuskler?
Vi forsøger svare på alle spørgsmålene i dette afsnit.

3: Q&A, hvad gør vi selv? Træning, tests og de praktiske detaljer.
Vi har siden opstarten af MORtion modtaget rigtigt mange spørgsmål fra vores lyttere om delte mavemuskler. I dette afsnit forsøger vi at være konkrete og svarer på mange af spørgsmålene, blandt om hvad vi selv gør i praksis med træning og test af træningsklienter med delte mavemuskler.

 

Artiklen forsætter under billedet.

Hvad er delte mavemuskler?

Delte mavemuskler er, når afstanden mellem de lige mavemuskler bliver større (fx. grundet en graviditet eller overvægt) og bindevævet i mellem musklerne strækkes. Afstanden kan medføre øget slaphed i bindevævet, men er ikke forbundet med bristninger eller sprækker i vævet.

Delte mavemuskler er dermed en afstand. Den bliver dog ofte omtalt som en lidelse eller følgeskade, der er forbundet med en række symptomer.

Men bør vi anse delte mavemuskler som en kropslig lidelse? Er der evidens for at delte mavemuskler er skyld i:
– Ondt i ryggen og bækkenet?
– Generelt ondt i kroppen og dårlig holdning?
– Forstoppelse og dårlig fordøjelse?
– inkontinens?
– Nedsunken underliv (bækkenbunds prolaps)?
– Brok?

De ovenstående symptomer og lidelser bliver ofte sat i forbindelse med delte mavemuskler. Særligt mange behandlere, der slår sig op på at specialiserer sig i delte mavemuskler, hævder både i deres formidling og direkte til deres kunder at sammenhængen er klar.

Den påståede sammenhæng er dog primært baseret på behandlernes egne erfaringer og oplevelser.

 

Men er der tale om et sammenfald eller en direkte årsagssammenhæng?

En graviditet og fødsel kan øge sandsynligheden for disse symptomer og lidelser i tiden efter fødslen. Dette vil sige, at vi ved, der kan være tale om tidsmæssige sammenfald med delte mavemuskler. Men spørgsmålet er om der er årsagssammenhæng.

Altså er delte mavemuskler er skyld i symptomerne?

For at få et konkret svar, der ikke er baseret på enkeltpersoners oplevelser eller erfaringer, må vi finde svar i den videnskabelig forskning. Her er svaret ret klart.

Der er ikke evidens for at delte mavemuskler er en fysisk lidelse. Tværtimod modbeviser forskningen de fleste af påstandene om at delte mavemuskler er forbundet med dårligdom. 

Delte mavemuskler er ikke skyld i ondt i ryggen eller bækkenet. (2, 3, 4, 5, 33)
Ligeledes kan forskningen også afvise at delte mavemuskler skulle være skyld i smerter andre steder i bevægeapparatet, eller være skyld i dårlig kropsholdning på baggrund af den grundlæggende viden vi har om smerter og kropsholdning. (6, 7)

Vi har ikke kunne finde evidens, der finder en årsagssammenhæng mellem delte mavemuskler og forstoppelse. Men det er veldokumenteret at flere kvinder oplever forstoppelse under graviditeten og efter fødslen. (8, 9) Dette kan der være flere årsager til, herunder nedsat fysisk aktivitet, ændrede kostvaner og hormonelle påvirkninger.

Den mest plausible forklaring er, at en eventuel forstoppelse indtræffer sideløbende med at nogle kvinder har delte mavemuskler. Der er altså størst sandsynlighed for at der er tale om et tidsmæssigt sammenfald og at der ikke er en årsagssammenhæng imellem de to.

delte mavemuskler symptomer

Delte mavemuskler er heller ikke skyld i inkontinens. (2, 10, 11, 12, 33)
Ligesom der ikke findes grundlag for at påstå at delte mavemuskler er skyld i bækkenbundsprolaps. (2, 11, 13, 33) Et enkelt studie finder en sammenhæng, men her er gennemsnitsalderen på forsøgspersonerne 55 år, (12), hvilket gør undersøgelses resultat usikkert. Man må påpeger at mange forskellige faktorer kan have haft indflydelse på sundheden af bækkenbunden og mavemusklernes funktioner i løbet af de 20 – 30 år, der kan være gået siden de i gennemsnit 55-årige forsøgspersonerne havde født.

En graviditet kan være en risikofaktor for brok. Derfor kan delte mavemuskler formentlig øge sandsynligheden for brok senere i livet. (14) Men delte mavemuskler og brok er ikke det sammen, og delte mavemuskler øger ikke sandsynligheden for en afklemning. (15, 16) En dansk undersøgelse på over 20.000 kvinder finder kun at 0.08% havde navlebrok under graviditeten. (17)

 

Hvorfor fylder delte mavemuskler så meget?

Som indledningsvis nævnt, så fylder delte mavemuskler meget hos gravide kvinder og nybagte mødre, samt blandt mange sundhedsfaglige. Mere end det har gjort tidligere.

I den videnskabelige forskning er det også et forholdsvist nyt fænomen, hvor størstedelen af den (sparsomme) forskning er blevet foretaget inden for de seneste 10 – 15 år.

Der er formentlig flere årsager til delte mavemuskler fylder så meget i vores tid. Vi mener at der er 3 (sammenhængende) årsager som kan have væsentlig indflydelse på udbredelse af fænomenet:

1: Delte mavemuskler som en del af et kulturelt fænomen: Der er i vores tid et øget fokus på kroppen, og særligt maven som statussymbol.

2: Det økonomiske perspektiv: Delte mavemuskler er en naturligt forekommende fysisk forandring, der gøres til en lidelse, af nogle behandlere og trænere. Der skabes et behov baseret på frygt for symptomer og de æstetiske forandringer i en periode, hvor mange kvinder er sårbare og deres liv er i strukturel og følelsesmæssig forandring.
Behandlere og trænere gør sig relevante og kan derved sælge deres ydelser og hjælpemidler.

3: Mavemusklernes særstatus: “Core-stabilitet” (på dansk ofte kaldet “kernen”) gøres til en afgørende faktor for funktionsdygtigheden og for den generelle sundhed af hele kroppen. Der er en tendens blandt flere trænere og behandlere, at gener, skavanker og skader hævdes at skyldes nedsat funktion eller styrke i mavemusklerne, også populært kaldt “core” eller “kerne”.

 

Delte mavemuskler er en afstand

Men hvad er så en normal afstand mellem de lige mavemuskler og hvornår er afstanden “for stor”?

Dette er der faktisk ikke videnskabelig enighed om, ligesom den mest gængse målemetoder, palpation, hvor man måler med sine fingre, er forbundet med usikkerhed i forhold til måling med kaliper eller ultralyd. (18, 19)

Den meste udbredte opfattelse er, at en afstand større end 2,5 cm eller 2 fingersbredde er lig med delte mavemuskler eller den latinske betegnelse “rectus diastase”.

Der er heller ingen videnskabelig enighed om hvor langs linea alba målingen skal foretages. (20) Afstanden vil dog oftest være størst omkring navlen. Men ikke hos alle.

Målt ved raske individer, der endnu ikke har båret og født et barn, fandt man at afstanden mellem de lige mavemuskler kunne variere omkring navlen fra 1,3 cm til 2,3 cm. (21). Den øvre grænse støttes af en anden undersøgelse, der finder en afstand op til 2,2 cm. (20)

En såkaldt “normal” afstanden mellem de lige mavemuskler kan dermed være ret individuel, og flere vil ligge på grænsen til hvad der oftest klassificeres som værende delte mavemuskler.

Det kan dermed være en betydelig fejlkilde at (formodentlig) ingen tester deres afstand inden de bliver gravide første gang. De har dermed ikke et individuelt sammenligningsgrundlag.

En anden problematik, eller snarere en nuance, der sjældent bliver italesat er, at der er grader af delte mavemuskler.
I og med at det er en afstand, der kan være alt fra lidt over én centimeter til adskillige centimeter, så er det sjældent retvisende for det enkelte menneske, at angive at der enten er eller ikke er delte mavemuskler og det enten er eller ikke er problematisk.

Det er derfor ikke hensigtsmæssigt at basere en eventuelt indsats, samt lave en vurdering af personens grundlæggende sundhed, udelukkende på baggrund af om afstanden mellem de lige mavemuskler er større eller mindre end 2,5 cm.

Træning og delte mavemuskler

Det kan være en bekymring for nogle gravide, og endda en påstand blandt nogle trænere og behandlere, at træning kan forårsage eller forværre delingen af mavemusklerne.

Men det er der intet, der tyder på. Faktisk peger forskningen i retning af, at træning under graviditeten mindsker risikoen for at få delte mavemuskler efter fødslen. (22, 23, 24, 25)

Hvis vi sammenholder dette med hvad vi ved om effekterne af træningen generelt, nemlig at den øger styrken i og tykkelsen af vores bindevæv, så har vi en ret god forklaringsmodel for hvorfor dette skulle være tilfældet.

 

Hvad med tunge løft?

Generelt anbefales styrketræning, som motionsform under graviditeten. Men alligevel kan nogle kvinder være usikre på at belastningen kan øge sandsynligheden for delte mavemuskler.

Et enkelt studie har fundet sammenhæng (men ikke årsagssammenhæng) mellem delte mavemuskler og kvinder, der indrapporterede tunge løft. Men i samme undersøgelse deltager kvinder, der styrketræner, hvilket ikke viser at forøge risikoen for delte mavemuskler. Derudover definerer forskerne heller ikke hvad der kendertegner et “tungt løft” for de deltagende kvinder i forsøget.

Der kan dermed ikke konkluderes noget på baggrund af deres undersøgelse på indrapporterede tunge løft. Undersøgelsen viste at kvinder der styrketrænede ikke øge sandsynligheden for delte mavemuskler. (26)

 

Kan træning samle delte mavemuskler?

Mange trænere og terapeuter hævder at kunne tilbyde træning, der kan samle delte mavemuskler efter fødslen. Men baseret på den videnskabelige forskning på området, så er der ikke belæg for at påstå at træning kan samle delte mavemuskler.

Forskningen er dog generelt mangelfuld og af lav kvalitet. Så det er svært at konkludere om træning enten kan eller ikke kan samle afstanden mellem de lige mavemuskler.

Den bedste forskningsundersøgelse på området viste at det ikke var muligt for kvinderne at samle dem via træning efter fødslen. Men også dette studie har en række usikkerheder, såsom den benyttede målemetoden, samt at afstanden mellem mavemusklerne hos forsøgsdeltagernes var i grænseområdet mellem normal og mild rectus diastase. (27)

Men fordi vi ikke ved om træning kan samle delte mavemuskler, er ikke ensbetydende med at træning ikke kan hjælpe kvinder med delte mavemuskler.

Vi ved at træning kan øge funktionsniveauet ved bl.a. at øge styrken i mavemusklerne, samt medfølgende styrke og øge spændstigheden i bindevævet omkring musklerne.

Man kan derfor med fordel holde fokus på styrke, funktion og velvære i sin træning efter fødslen, fremfor et fokus på en afstand, som vi ikke ved om vi kan gøre noget ved.

Operation for delte mavemuskler

Operation kan være nødvendigt ved udtalt rectus diastase, og hvis vedkommende samtidigt oplever gener eller funktionsnedsættelse.

De anbefalede kriterier for operation er:
– Minimum 5 cm afstand i mellem de lige mavemuskler.
– Det er minimum 2 år siden man har født.
– For at operationen skal udføres i det offentlige sundhedssystem skal der vurderes om delingen har betydning for funktionsevnen og/eller medføre symptomer.

Størstedelen af de udførte operationer sker i det private regi primært af æstetiske årsager eller i forbindelse med maveplastik kirurgi (et såkaldt “tummy tug”). (1)

Operation udelukker ikke træning, og omvendt udelukker træning heller ikke en operation. Både før og efter en operation kan man med fordel gør brug af træning for at gøre vævet stærkere og forbedre helingsprocessen.

 

Brug af mavebælte (splint) mod delte mavemuskler

Der foreligger ingen videnskabelig evidens for at bælter kan hjælpe samlingen af delte mavemuskler. Men det er dog heller ikke velundersøgt. (8)

Brug af mavebælte, som en fremgangsmåde for at skåne maven og bindevæv, mangler også et træningsfysiologisk rationale. I alle andre tilfælde af genoptræning ved vi, at hvile for at aflaste kroppens væv i længere perioder er uhensigtsmæssigt og fører til funktionsnedsættelse.

Vævet tilpasser sig inaktiviteten og bliver svagere. Derudover kan det potentielt skabe undgåelsesadfærd hos den enkelte, da vedkommende bliver bange for at bruge og belaste sin mave. Undgåelsesadfærd kan øge sandsynligheden for smerte. (29)

Et eksempel på brug af mavebælte målrettet kvinder med delte mavemuskler, sker ved behandlere, der gør brug af Tupler Technique. Her kaldes bæltet ofte en splint.

Tupler Technique er et eksempel på et koncept, som gør brug af disse mavebælter, samt mave-tape i kombination med en specifik træningsprotokol, som vi ud fra deres hjemmeside antager, er ens for alle.

Andre trænere og behandler kan købe sig ind i konceptet, blive uddannet og købe hjælpemidlerne gennem Tupler Technique.

 

I strid med forskningen

Tupler Technique er skabt af Julie Tupler, som hævder at det er en evidensbaserede tilgang til at samle delte mavemuskler. Men som vi allerede har nævnt tidligere, så er evidensen for at bruge mavebælter begrænset. Ligeledes er effekten af træning efter fødsel på samling af de delte mavemuskler.

Men Julie Tuplers uoverenstemmelser med den videnskabelige tilgang stopper ikke her. Hun påstår at en videnskabelig undersøgelse, der påviste at træning under graviditeten kunne forebygge delte mavemuskler efter fødslen, (23) gjorde brug af hendes “særlige øvelser” på trods af det tydeligvis fremgår i specialeafhandlingen at de blot benyttede Julie Tuplers træningsfaciliteter til at uddele flyers til potentielt medvirkende forsøgsdeltagere, og ikke Tuplers træningsprogram. (30)

På Tuplers hjemmeside har hun endda kopieret abstract’et for den videnskabelige artikel, som specialeafhandlingen førte til, men hun har erstattet “abdominal strengthening exercise program” med “Tupler Technique® abdominal strengthening exercise program“. (23, 31)

Udover denne tvivlsomme og uvidenskabelige praksis henviser Julie Tupler blot til statistik, som hun har ført på sine egne klienter, samt til en undersøgelse, som siden hen er blevet trukket tilbage. (32)

 

Tupler Technique i Danmark

Der lader desværre til at være flere behandlere og trænere i Danmark, som har købt sig ind i konceptet og både gør brug af og sælger produkterne, herunder mavebælter.

På baggrund af det tvivlsomme evidensgrundlag og manglende brug af videnskabelig tilgang, på trods af at påberåbe sig netop at være evidensbaseret, kan vi her på MORtion kun anbefale at man som forbruger og sundhedsfaglig holder sig fra at gøre brug af Tupler Technique konceptet.

Som der beskrives i det dedikerede podcastafsnit har både Emma og Kristian været i kontakt med både nuværende og tidligere klienter, hvor der er været brug af mavebælter og Tupler træningsfremgangsmåden. Det er vores faglige vurdering at hverken fremgangsmåde eller brug af mavebælter i disse tilfælde har været til klienternes sundhedsmæssige fordel.

Ofte stillede spørgsmål om delte mavemuskler – og svar 

Herunder vil vi svare på flere af de ofte stillede spørgsmål, som vi møder. Har du et specifikt spørgsmål, så stil det gerne i en kommentar herunder.

Er delte mavemuskler farligt?

Svar: Nej. Delte mavemuskler er en afstand mellem de lige mavemuskler, der er større en 2,5cm. Afstanden er ikke forbundet med bestemte symptomer eller lidelser.

Er toblerone-mave uhensigtsmæssig under graviditeten?

Svar: Det ved vi faktisk ikke med sikkerhed. Det er i sig selv ikke farligt at maven kan bule ud mellem de lige mavemuskler. Om det kan blive uhensigtsmæssigt, vil formentlig afhænge af hvor meget det sker, samt under hvilke forhold det sker.
Toblerone-mave er blot en indikator på at senevævet imellem de lige mavemuskler ikke er tilstrækkelig spændt i den givne situation (med den givne belastning eller tryk) i den givne stilling).

Brister mavemusklerne, når der er delte mavemuskler?

Svar: Nej. Delte mavemuskler skyldes at afstanden mellem de lige mavemuskler bliver større (grundet graviditet eller overvægt) og senevævet imellem de lige mavemuskler bliver strakt.

Kan træning gøre det sværere eller nemmere at samle mavemusklerne igen efter en fødsel?

Svar: Træning op til og under graviditeten mindsker sandsynligheden for at få delte mavemuskler efter fødslen. Træning efter fødslen har endnu ikke entydigt vist at kunne mindske afstanden mellem de lige mavemuskler.

Hvad er de bedste træningsøvelser mod delte mavemuskler – og hvad skal man undgå?

Svar: Dem som du kan, har lyst til at udføre og som føles godt. Der er ingen øvelser, der bør være forbudte. Men øvelser kan blive lavet for meget og/eller med for stor belastning i forhold til dit udgangspunkt.

Er der en risiko for at mavemusklerne ikke samler sig igen?

Svar: Ja. For ca. en tredjedel af kvinder, der har født for et år siden, vil afstanden mellem de lige mavemuskler være 2,5 cm eller større. Dette behøver dog ikke at betyde at afstanden er forbundet med problemer for disse kvinder.

Hvor lang tid tager det for mavemusklerne at samle sig igen?

Svar: 6 uger efter fødslen vil mavemusklerne have samlet sig for ca. 40% af kvinder der har født. 1 år efter fødslen ville ca. 66% have en afstand der er mindre end 2,5cm og dermed ikke have delte mavemuskler.

Kan man selv tjekke om man har delte mavemuskler efter fødslen?

Svar: Ja, det kan man. Man kan måle afstanden og spændingen i senevævet mellem de lige mavemuskler ved at bruge sine fingre. Metoden er dog forbundet med en vis usikkerhed – uanset om man selv gør det eller om en fagperson gør det.

Referencer:
1) Carlstedt et al, 2020: Management of Diastasis of the Rectus Abdominis Muscles: Recommendations for Swedish National Guidelines.
2) Cardaillac et al, 2020: Diastasis of the rectus abdominis muscles in postpartum: Concordance of patient and clinician evaluations, prevalence, associated pelvic floor symptoms and quality of life.
3) Hills et al, 2018: Comparison of Trunk Muscle Function Between Women With and Without Diastasis Recti Abdominis at 1 Year Postpartum.
4) Speastad et al, 2016: Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain 
5) Parker et al, 2009: Diastasis Rectus Abdominis and Lumbo-Pelvic Pain and Dysfunction–Are They Related?
6) O’Sullivan et al, 2019: Back to basics: 10 facts every person should know about back pain.
7) https://www.painscience.com/articles/posture.php
8) Shi et al, 2015: Epidemiology and Risk Factors of Functional Constipation in Pregnant Women.
9) Turawa et al, 2015: Interventions for preventing postpartum constipation: Review.
10) Draga et al, 2019: Diastasis recti abdominis after childbirth: Is it a predictor of stress urinary incontinence?
11) Bø et al, 2016: Pelvic Floor Muscle Function, Pelvic Floor Dysfunction, and
Diastasis Recti Abdominis: Prospective Cohort Study.
12) Spitzinagle et al, 2007: Prevalence of diastasis recti abdominis in a urogynecological patient population.
13) Brækken et al, 2009: Pelvic floor function is independently associated
with pelvic organ prolapse.
14) Ranney, 1990: Diastasis recti and umbilical hernia causes, recognition and repair.
15) Kulacuglu, 2018: Umbilical Hernia Repair and Pregnancy: Before, during, after.
16) Oma et al, 2018: Ventral hernia and pregnancy: A systematic review.
17) Oma et al, 2017: Primary ventral or groin hernia in pregnancy: a cohort study of 20,714 women.
18) Mota et al, 2015: Diastasis Recti Abdominis in Pregnancy and Postpartum Period. Risk Factors, Functional Implications and Resolution.
19) Van der Water & Benjamin, 2016: Measurement methods to assess diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM): A systematic review of their measurement properties and meta-analytic reliability generalisation.
20) Benjamin et al, 2019: Relationship between diastasis of the rectus abdominismuscle (DRAM) and musculoskeletal dysfunctions, pain andquality of life: a systematic review
21) Beer et al, 2009: The Normal Width of the Linea Alba in Nulliparous Women
22) Blyholder et al, 2016: Exercise Behaviors and Health Conditions of Runners After Childbirth.
23) Chiarello et al, 2005: The Effects of an Exercise Program on Diastasis Recti Abdominis in Pregnant Women.
24) Mesquita et al, 1999: Physiotherapy for reduction of diastasis of the recti adbominis muscles in the postpartum period.
25: Boissonnault et al, 1988: Incidence of Diastasis Recti Abdominis During the
Childbearing Year.
26) Sperstad et al, 2016: Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain.
27) Gluppe et al, 2017: Effect of a Postpartum Training Program on the Prevalence of Diastasis Recti Abdominis in Postpartum Primiparous Women: A Randomized Controlled Trial.
28) Benjamin et al, 2014: Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review
29) Gatchel et al, 2016: Fear-Avoidance Beliefs and Chronic Pain.
30) Direkte link til specialafhandling af Falzone, McCaslin, Patel & Ulery.
31) Direkte link til hjemmesiden: https://diastasisrehab.com/pages/research-on-diastasis-recti-with-tupler-technique
32) Awad et al, 2016: Efficacy of Tupler Technique on Reducing Post Natal Diastasis Recti.
33) Fei et al, 2021: The relationship of severity in diastasis recti abdominis and pelvic floor dysfunction: A retrospective cohort study